Aanvraagformulier gemeentelijke premie levenslang wonen

Gegevens van de aanvrager
Jouw rijksregisternummer vind je terug op de achterzijde van jouw identiteitskaart. Dit nummer bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste 6 verwijzen naar uw geboortedatum (jj/mm/dd).
* schrappen wat niet past
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.
* in geval u de premie aanvraagt als huurder van de woning
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.

Verbintenissen:

* De aanvrager bevestigt de juistheid van de verstrekte gegevens op straffe van terugstorting van de verkregen premie.
* De aanvrager verklaart hierbij dat hij/zij de verkregen premie aanvaardt onder de voorwaarden gesteld door het stedelijk reglement ter zake.
* De aanvrager verklaart zich uitdrukkelijk akkoord de premie op eerste vraag van het stadsbestuur van Roeselare aan de dienst Financiën - Debiteuren terug te betalen, indien hij/zij zich in één der voorwaarden komt te bevinden die overeenkomstig de reglementering de teruggave van de premie tot gevolg heeft.
* De aanvrager gaat de verbintenis aan voorafgaand aan de werken het advies te vragen van een van de diensten in de lijst die je terugvindt in de folder.
* De aanvrager gaat eveneens de verbintenis aan het bezoek van een afgevaardigde van de dienst Wonen van de stad Roeselare aan de woning toe te laten na uitvoering van de werken.
* De ondergetekende eigenaar-bewoner verbindt zich ertoe de woning, ten laatste na uitvoering van de werken, zelf te betrekken.
* Ondergetekende aanvrager verklaart hierbij dat hij/zij op aanvraagdatum en in de periode tot 3 jaar vóór die datum geen andere woning volledig in eigendom of volledig in vruchtgebruik (gehad) heeft naast deze waarvoor hij/zij deze premie aanvraagt.