Schade openbaar domein

Omschrijf ligging van het stadseigendom.
Vul straat en huisnummer in

Ik verklaar verantwoordelijk te zijn voor bovenvermeld schadegeval en verklaar ofwel de kosten persoonlijk te zullen betalen ofwel de schade te vergoeden door bemiddeling van mijn verzekeringsmaatschappij op rekening van het stadsbestuur Roeselare, na ontvangst van de rekening.