Aanvraagformulier gemeentelijke premie levenslang wonen

Gegevens van de aanvrager
Jouw rijksregisternummer vind je terug op de achterzijde van jouw identiteitskaart. Dit nummer bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste 6 verwijzen naar uw geboortedatum (jj/mm/dd).
* schrappen wat niet past
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.
* in geval u de premie aanvraagt als huurder van de woning
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png.

Verbintenissen:

* De aanvrager bevestigt de juistheid van de verstrekte gegevens op straffe van terugstorting van de verkregen premie.
* De aanvrager verklaart hierbij dat hij/zij de verkregen premie aanvaardt onder de voorwaarden gesteld door het stedelijk reglement ter zake.
* De aanvrager verklaart zich uitdrukkelijk akkoord de premie op eerste vraag van het stadsbestuur van Roeselare aan de dienst Financiën - Debiteuren terug te betalen, indien hij/zij zich in één der voorwaarden komt te bevinden die overeenkomstig de reglementering de teruggave van de premie tot gevolg heeft.
* De aanvrager gaat de verbintenis aan voorafgaand aan de werken het advies te vragen van een van de diensten in de lijst die je terugvindt in de folder.
* De aanvrager gaat eveneens de verbintenis aan het bezoek van een afgevaardigde van de dienst Wonen van de stad Roeselare aan de woning toe te laten na uitvoering van de werken.
* De ondergetekende eigenaar-bewoner verbindt zich ertoe de woning, ten laatste na uitvoering van de werken, zelf te betrekken.
* Ondergetekende aanvrager verklaart hierbij dat hij/zij op aanvraagdatum en in de periode tot 3 jaar vóór die datum geen andere woning volledig in eigendom of volledig in vruchtgebruik (gehad) heeft naast deze waarvoor hij/zij deze premie aanvraagt.
De aanvrager gaat eveneens de verbintenis aan het bezoek van een afgevaardigde van de dienst Wonen van de stad Roeselare aan de woning toe te laten na uitvoering van de werken. * De ondergetekende eigenaar-bewoner verbindt zich ertoe de woning, ten laatste na uitvoering van de werken, zelf te betrekken. * Ondergetekende aanvrager verklaart hierbij dat hij/zij op aanvraagdatum en in de periode tot 3 jaar vóór die datum geen andere woning volledig in eigendom of volledig in vruchtgebruik (gehad) heeft naast deze waarvoor hij/zij deze premie aanvraagt.