Overslaan en naar de algemene inhoud gaan
Mijn Roeselare-profiel
Openingsuren & contact
Zoekveld
Zoeken
Wonen
Vrije Tijd
Ondernemen
Stad & bestuur
Vaccinatie
Hoe kan ik mij laten testen?
Moet ik in quarantaine of isolatie?
U bent hier
Home
»
Corona
»
Vaccinatie
»
Informatie voor vrijwilligers
» Inschrijfformulier vrijwilligers vaccinatie
Inschrijfformulier vrijwilligers vaccinatie
Contactgegevens
Naam:
*
Voornaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode en gemeente:
*
Telefoon- of GSM-nummer:
*
E-mailadres:
*
Professionele gegevens
Beroepsstatus
gepensioneerd
beroepsactief
werkzoekend
student
Hoe wil je je kandidaat stellen?
ik wens me op te geven als vrijwilliger (particulier: vrijwilligersvergoeding)
Ik wens me op te geven als kandidaat professioneel
Welke opleiding heb je gevolgd?
Medische scholing:
*
ik ben (para)medisch geschoold inclusief basisartsen die hun specialisatie nog voltooien
ik ben niet medisch geschoold maar heb wel een officieel getuigschrift EHBO-hulpverlener
ik ben niet medisch geschoold
ik volg momenteel een officiële (para)medische opleiding
Functies en beschikbaarheid
Voor welke functies wil je je aanmelden
Logistiek (Ontvangst, parkeerwachter,...)
Administratie (registratie, afsprakenbeheer, ontvangst,...)
Medisch toezicht
Vaccineren (vaccinatiebevoegdheid)
Arts (vaccineren, medisch toezicht,...)
Andere...
Voor welke functies wil je je aanmelden Andere...
Welke dagen ben je beschikbaar?
*
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
Omschrijf zo concreet mogelijk wanneer je beschikbaar bent
*
Voorbeeld: elke woensdagnamiddag, s'avonds vanaf 18 u.
Welke maanden ben je beschikbaar?
*
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
Opmerkingen of vragen:
Dit veld niet invullen aub, het wordt gebruikt voor technische redenen
© 2015 Stad Roeselare
x
Kan ik je helpen?
X
